ネット診療予約

RESERVE
ネット診療予約について

ネット診療ご予約は仮予約となります。
当院からのご予約確認のご連絡の後、ご予約が確定いたします。お気軽にご利用下さい。
尚、お電話でもご予約を受付けております。【tel:06-6537-5688】
※こちらでのネット予約に関しては、メールでのご返信は、翌診療日以降となりますので、
当日及び、お急ぎの方は、お電話にてご予約お願い致します。

はじめにお読みください
  • 「必須」項目は必ずご入力下さい。
  • 本ネット予約に関する当院からのご返信は、翌診療日以降となります。当日及び、お急ぎの方は、お電話にてご予約お願い致します。
  • 希望日を入力欄を設けておりますが、当院からの電話折り返しでのご連絡にて正式にご予約が完了となります。
  • ご希望日時については、必ず第三希望までご入力下さい。
    ※ご希望日に添えない場合もございますので、予めご了承下さい。
  • ご来院時に必ず保険証をご持参下さい。
  • 下記フォームより送信後、必ず自動返信メールが届きます。
  • メールアドレス欄に携帯電話メールアドレスをご入力の場合、「指定ドメイン以外のメール着信拒否設定」等を行っておられる方は、設定を変更して頂かないと当院からのご返信メールを受信して頂けない可能性がございます。
    当院からの送信時メールアドレスドメイン(@以降部分)はisodadental.comです。

MAILFORM
ネット診療予約専用フォーム

当日のご予約は、必ずお電話にてご予約下さい。
ネット予約の場合は、確認及びご返信が遅くなります。
こちらからのご予約に関するご返信は、翌診療日以降となります。

必須予約区分 初診
再診
必須お名前
必須フリガナ
必須年齢
必須メールアドレス

※半角英数字で、正確にご入力下さい。
送信直後にご入力メールアドレス宛に医院から自動返信メールが届きます。
届かない場合は、ご入力ミスの可能性がございます。
必須お電話番号
必須どうなされましたか? 当てはまるところにすべてチェックを入れて下さい。
虫歯を治したい   歯がグラグラする
歯茎がはれた    歯茎から血が出る
ホワイトニングで歯を白くしたい
銀歯を白くしたい  歯並びが気になる
予防処置      歯石をとってほしい
口臭が気になる   入れ歯が合わない
入れ歯がこわれた  入れ歯を新しく作りたい
歯がしみる時がある 口内炎を治したい
歯茎の色が気になる 詰め物/かぶせものが取れた
検診        フッ素塗布
生え変わりが気になる
その他
必須診療ご予約希望日時 ※第三希望日までご指定下さい。
土曜日の午後は14:00迄


■第1希望日
から希望

■第2希望日
から希望

■第3希望日
から希望
ご要望など
必須入力確認チェック 上記入力内容で間違いがないかご確認頂き、問題が無ければチェックを入れて下さい。
※チェックを入れないと送信できません
  

メール送信後、自動返信メールが届きます。
万一、自動返信メールが届かない場合は、メールアドレスを間違ってご入力された可能性がございます。
必ず、メールアドレスのご入力は間違いがないかどうかのチェックを入念にお願い申し上げます。

個人情報の取り扱いについて

ご入力頂きましたお名前、お電話番号などの個人情報はご本人様の同意無く第三者に開示することはありません。
但し、裁判所、検察庁、警察またはこれらに準じた関連諸機関から、書面による開示を求められた場合には、当院はお客様ご本人の同意を得ずにお客様ご本人からの取得した情報及び使用されたIPアドレス等のアクセス記録を当該第三者に開示することがあります。

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【ご予約についてのお願い】
当院では、診療予約をインターネット及びお電話にて受け付けておりますが、当日の診療ご予約、及びお急ぎの方は、お電話にてご連絡下さい。

ご返信は、翌診療日以降となりますので、予めご了承ください。
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当院の歯科衛生士及び、
歯科助手・受付の求人情報です。
募集の有無及び、最新の求人情報は
こちらよりご確認下さい。

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